अनुसूची–३
(दफा ३ को उपदफा (३) सँग सम्बन्धित)
स्वास्थ्य सेवा विभाग /….. जिल्ला स्वास्थ्य कार्यालय
चिकित्सक वा स्वास्थ्यकर्मीको सूचीकृत प्रमाणपत्र

श्री ……………………………….
………………………………..

सूचीकृत प्रमाणपत्र सुरक्षित गर्भपतन सेवा प्रदान गर्ने चिकित्सक वा स्वास्थ्यकर्मीको सूचीमा नाम समावेश गराउनको लागि दिनुभएको निवेदन बमोजिम सुरक्षित गर्भपतन सेवा प्रक्रिया, २०६० को दफा ३ को उपदफा (२) बमोजिम तपाईँको नाम सूचीकृत गरिएकोले यो प्रमाणपत्र दिइएको छ ।

१. सेवा उपलब्ध गराउँदा सुरक्षित गर्भपतन सेवा प्रक्रिया, २०६० बमोजिम सूचीकृत स्वास्थ्य संस्था मार्फत सेवा प्रदान गर्नु पर्नेछ ।
२. सेवा उपलब्ध गराउँदा मुलुकी ऐन ज्यान सम्बन्धीको महलको २८ख. नं. र यस प्रक्रियामा उल्लेखित व्यवस्था तथा पेशागत आचरणको पालना गर्नु पर्नेछ ।

मिति ः–                                                      सूचीकृत प्रमाणपत्र दिने अधिकारीको,–
सही ः–
नाम ः–
दर्जा ः–